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咨询：咨询医保个人账户问题

A 湖南省医疗保障局回复：

网友您好！就您有关咨询医保个人账户的问题答复如下： 1.关于职工医保个人账户的定义。个人帐户是医保部门为统账结合模式的职工医保参保人员建立的，用于职工医保参保人员发生疾病风险时等情形支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。 2.关于职工医保个人账户的性质。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”。国家文件明确，个人账户是医保基金的一个组成部分，因此个人账户的支付范围应在医保基金的支付范围内、符合医保基金的有关规定。国发〔1998〕44号是医保制度的纲领性文件，后续的医保文件都应以国发〔1998〕44号为根本遵循，相同事项的表述如有冲突或不同，应以国发〔1998〕44号为准。 3.关于医保基金的支付范围。根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），“三、基金支付的范围。基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。”。国家文件明确，在规定的药品、医用耗材和医疗服务项目“三个目录”内的，为医保基金支付范围。超出“三个目录”的，以及应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、体育健身、养生保健消费、健康体检、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用，均不属于医保基金支付范围。根据国家医保药品目录，阿胶单方属于医保基金不予支付范围，因此不能使用个人账户购买。 4.关于药品、医疗器械、医用耗材的定义。 （1）药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生物制品等。（根据《中华人民共和国药品管理法》第二条关于药品的定义） 医保药品目录包括了国家基本医疗保险覆盖的药品，最新的调整于2024年11月完成，共新增91种药品，涉及肿瘤、慢性病和罕见病等领域。调整后，国家医保药品总数量达到3159种，其中西药1765种、中成药1394种。药品分为甲类和乙类，甲类药品可全额报销，乙类药品需个人自付一定比例。 （2）医疗器械：是指直接或者间接用于人体的仪器、设备、器具、体外诊断试剂及校准物、材料以及其他类似或者相关的物品，包括所需要的计算机软件；其效用主要通过物理等方式获得，不是通过药理学、免疫学或者代谢的方式获得，或者虽然有这些方式参与但是只起辅助作用；其目的是：疾病的诊断、预防、监护、治疗或者缓解；损伤的诊断、监护、治疗、缓解或者功能补偿；生理结构或者生理过程的检验、替代、调节或者支持；生命的支持或者维持；妊娠控制；通过对来自人体的样本进行检查，为医疗或者诊断目的提供信息。（根据《医疗器械监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第650号）第八章附则中关于医疗器械定义） （3）医用耗材：是指用于诊断、治疗、保健及康复等医疗活动的消耗性医疗器械，包含一次性或可重复使用类型。（主要参照《中华人民共和国海关进出口税》第18类医疗设备附件归类，医疗机构常结合注册名称、临床术语等二次分类编码） 医保耗材目录是指纳入基本医疗保险支付范围的医用耗材清单，也是医保“三目录”之一。目录内的医疗费用可以按规定由医保基金与患者个人按比例分担，而目录外的医疗费用则不予支付。耗材目录会根据医用耗材保障需求、医保基金收支情况、承受能力等因素进行动态调整。 感谢您对医保工作的理解和支持！