红网时刻新闻8月6日讯（记者 周曼 通讯员 新稼轩）日前，《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《意见》）公布，以国家名义对基本医保参保的激励和约束等方面作出规定。《意见》建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制，设置固定等待期和变动等待期。放宽职工医疗个人账户共济范围。《意见》将给湖南参保人带来哪些变化？8月6日，湖南省医保局进行了解读。

《意见》建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。

湖南省医保局工作人员提醒，上述规定明确了只适用于居民医保，不适用职工医保。结合湖南医保政策，主要体现在三个方面。

连续参保、零报销每次加1000元以上，最多加8万。

目前，湖南居民医保大病保险封顶线为40万元。上面提到的连续参保激励和零报销激励，每次提高封顶线均不低于1000元，具体多少由省政府确定；最高不超过8万元（40万×20%），即大病保险封顶线叠加奖励额度最高不超过48万元。

例如：张三连续第10年参加居民医保，且第7、8、9年连续3年未报销过，假设省政府确定每次提高大病保险封顶线额度为1000元，那第10年，张三获得连续参保奖励额度为（10-4）×1000=6000元，获得零报销奖励额度为3×1000=3000元，则张三的大病保险封顶线变为409000元。

零报销奖励额度不用则按政策积累，一旦使用则清零。

如果张三第10年使用了医保报销，根据医保报销情况的不同，之后大病保险封顶线也不同，具体有以下两种情况：

使用的医保报销只要未超过大病保险原封顶线400000元，包括普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病、双通道药品、住院、产检补助、生育补助等。这种情形只影响获得次年的零报销奖励额度，不影响原先积累的连续参保奖励额度6000元和零报销奖励额度3000元。张三第11年参保的大病保险封顶线为410000元（连续参保奖励额度7000元+原先积累的零报销奖励额度3000元）。

使用的医保报销涉及了奖励额度，张三积累的奖励额度为9000元，不管张三大病保险报了400001元还是409000元，则第11年参保的零报销奖励额度3000元清零，但连续参保奖励额度6000元不受影响，张三第11年参保的大病保险封顶线为407000元（此时连续参保奖励额度为7000元）。

连续参保奖励额度终生有用，不因医保报销、中断参保而清零。

如果张三第10年参保有报销且使用了奖励额度，第11年中断参保，则连续参保年数重新计算，但前期积累的连续参保奖励额度6000元仍保留。张三第12年再次参保时，大病保险的封顶线为406000元。

《意见》对未参保或未连续参保人员设置固定待遇等待期和变动待遇。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

同样，上述规定只适用于居民医保。

湖南省医保局工作人员举例，李四未在2024年9—12月的集中参保期缴纳2025年居民医保费用，如有补缴期，补缴后有3个月的固定等待期。这与湖南2024年居民医保补缴期设置的等待期30天相比，延长了2倍。

若因个人原因，李四连续6年未参保后再次参保，缴费标准为当年的个人缴费标准，参保后需等8个月才能享受看病就医报销的医保待遇，这8个月期间发生的医疗费用不予报销。

但李四可以通过补缴来修复变动等待期，李四若补缴2年的个人缴费标准则等待期缩短为3+（5-2）=6个月。

同时，《意见》指出，教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平，不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。